Kolik renal insanda bilinen en şiddetli ağrılardan biridir. Ürologların acil serviste karşılaştıkları en sık hasta grubudur. Yaşam boyu kolik renal gelişme riski % 1 ila 10 arasında değişmektedir. 

Üreteropelvik bileşke ve üreterde yerleşerek tam veya kısmı obstrüksiyona yol açan bir taş kolik ağrısının ana etkeni iken, üreter lümenini tıkayan diğer nedenler (pıhtı, dökülmüş renal papilla, tümör, mantar topları vb.) de bu ağrıya neden olabilmektedir. Pyelonefrit, üreteropelvik bileşke darlığı ve üretere dışarıdan bası yaparak idrar akımını bozan nedenler (jinekolojik, intestinal, retroperitoneal ve vasküler lezyonlar) de kolik ağrısını taklit edebilmektedir.

Patofizyoloji

Ağrının algılanması karmaşık bir olaydır. Farklı biyolojik, davranışsal ve duygusal faktörlerin etkisi altındadır. Nosiseptörler olarak adlandırılan duyusal sinir ucu sonlanmaları üriner sistem obstrüksiyonlarında ve inflamasyonlarında uyarılmaktadır. Üreteral obstrüksiyon sonrası artan intraluminal basınç mukozadaki bu sinir uçlarını uyararak kolik ağrısına neden olmaktadır. Yine üreter duvarında düz kas kasılması ile taşın atılması sağlanmaya çalışılır. Eğer taş lümende takılmış ve ilerleyemiyorsa kasta spazm oluşacaktır. Düz kasın uzamış isometrik kontraksiyonu nosiseptörleri uyaran laktik asidin üretiminde artmaya neden olmaktadır. Primer visseral nosiseptif uyarılar A-δ ve C lifleri aracılığı ile T1-L1 boyunca medulla spinalis dorsal boynuza iletilirler. Ortaya çıkan afferent sinir impulsları spinal kordda ilerler. Burada opiyadlar, α-adrenerjik ajanlar ve aspartat agonistlerinin düzenleyici etkileri bulunmaktadır. Buradan medial ve lateral spinotalamik trakt ile talamusda işlenerek serebral kortekse yönlendirilir4. Korteksde lokalizasyonu, şiddeti ve karakteri netleşen ağrı üriner sistem innervervasyonunu paylaşan herhangi bir (gastrointestinal, genital bölge) organda hissedilebilir2,5. 

Akut renal obstrüksiyon 

Üst üriner sistemin akut obstrüksiyonunu değerlendiren modellerde renal kan akımı, üreteral basınç, glomerüler filtrasyon ve tubüler fonksiyondaki değişimler incelenmiştir (tablo 1). Renal kan akımı ve pelvik basınç ilk 1,5 saatte artmakta iken, sonraki 4 saat boyunca renal pelvik basınç yüksek kalmaya devam etmekte, kan akımı ise azalmaya başlamaktadır. Daha sonra hem renal kan akımı hemde renal pelvik basınç azalmaktadır. Renal kan akımındaki başlangıçtaki artma preglomerüler vazodilatasyona nedeniyledir ve prostoglandinlerce (PG) düzenlenmektedir. Sonrasında ortaya çıkan diürez de renal pelvik basıncı artırmaktadır6. Burada oluşan periglomeruler vasküler direncin azalmasından nitrik oksid de sorumlu tutulmuştur7. Sonrasında gelişen renal kan akımındaki azalma ise preglomeruler vazokonstrüksiyonun neden olduğu intrarenal direncin artmasına bağlanmaktadır. Vazokonstrüksiyondan sorumlu tutulan biyomediyatörler arasında angiotensin II, tromboksan A2 (TXA2), antidiüretik hormon  (ADH) ve endotelin bulunmaktadır 8.

Üreter basıncındaki zamanla azalma glamerüler filtrat hızındaki düşmeye ve idrarın venöz ve lenfatik yollarla geri emiliminin artmasına bağlanmaktadır. Neyse ki renal kolik hastalarının çoğunda obstrüksiyon tam olmadığından ani böbrek yetmezliği riski oluşmamaktadır. Taşın düşürülmesi olasılığı nedeniyle obstrüksiyon genellikle kısa süreli olacaktır 9.

Tanı

Genellikle acil serviste karşılaşılan renal kolik olgusuna rutin öykü ve fizik muayeneyi takiben direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), renal ultrasonografi (RUS) ve intravenöz pyelografi (İVP) tetkikleri geleneksel olarak istenmekte iken, günümüzde non-kontrast bilgisayarlı tomografi (NKBT), doppler ultrasonografi (DUS) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) de tanı stratejisinde yer bulmaya başlamıştır.

Fizik muayene:

Kolik ağrı ani başlangıçlı, belde başlayıp kasığa doğru uzanabilen şiddetli, kıvrandırıcı ve süreğen karakterdedir. Şiddetli algılanan ağrı sempatik tonusu artırarak taşikardi ve hipertansiyona yol açabilir. Kişide çöliyak gangliyonun refleks stimülasyonu bulantı, kusma gibi vejetatif belirtiler ile huzursuzluk, uykusuzluk ve anksiyete gibi bozukluklar görülebilir.

Üst üreter yerleşimli taşlarda aynı taraf testis ve labiumlarda ağrı hissedilebilir, orta üreter yerleşimli taşlar sağda apendisiti, solda divertiküliti taklit edebilir. Taş mesaneye doğru yaklaştıkça mesane irritasyonu yakınmaları ortaya çıkabilir3. Ancak atnalı böbrek ve ektopilerde ağrının lokalizasyonu farklı olabilir. Batın içi patolojilerde ve radiküler ağrılarda istirahat ile ağrı hafiflerken, kolik olgularında hareket ile ağrı azalmaktadır. Hastada 12 saatten önce başlayan siddetli bel ve böğür ağrısı, mikroskopik hematüri ve kostovertebral bölgedeki hassasiyet akut renal kolik tanısının en önemli destekleyicileridir10. 

DÜSG

En pratik ve genelde ilk görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır. Ucuz ve basit bir yöntem olmasına karşın kolik renale neden olan üreter taşı tanısında düşük duyarlılığı (% 45–59) ve özgünlüğü (60–77) nedeniyle tek başına kullanılmamaktadır11,12. DÜSG üreter taşı tanısı alan olgularda taşın takibinde seçilebilecek bir incelemedir13.

RUS

Ultrasonografi kolik renal hastasının başlangıçtaki değerlendirilmesinde ve takibinde ideal yöntem gibi görünmektedir. Noninvaziv, hızlı, taşınabilir, tekrarlanabilir ve nispeten ucuz bir yöntem olma avantajlarına sahiptir. Ayrıca kontrast gereksinimi duymaması ve radyasyona maruz bırakmaması gebelerde ve böbrek yetmezlikli kişilerdeki önceliğini açıklamaktadır 14. 

Geleneksel US ile pelvis renalis, kaliksler, üreteropelvik ve üreterovesikal bileşkede yerleşimli taşlar saptanabilmektedir. Transrektal veya transvajinal US distal üreter yerleşimli taşların görüntülenmesinde yardımcı olabilir. Pelvis renalis ve kalikslerdeki dilatasyon üriner obstrüksiyonun indirekt bir belirtisi olarak algılanmaktadır. Ancak toplayıcı sistemde oluşan dilatasyon taşın büyüklüğü, lokalizasyonu, obstrüksiyonun süresi ve derecesine bağımlıdır2. Akut komplet üreteral obstrüksiyonda pyelokaliektazi gelişimi saatler alabilmektedir. Bu nedenle ultrasonografinin akut obstrüksüyonlardaki %20–30 yanılma payı sürpriz olmamalıdır15. Öte yandan pyelonefrit, vesikoüreteral reflü, mesane doluluğuna bağlı veya post-obstrüktif dilatasyonlar yanlışlıkla obstrüksiyon tanısına da yol açabilir. DÜSG ve RUS kombinasyonu taşı ve renal dilatasyonu ortaya koymada daha etkindir11.

DUS

DUS ile renal rezistiv indeksi ölçerek obstrüktif üropati tanısını koymak amaçlanmaktadır. Kronik obstrüksiyon tanısında çoğu otörler tarafından kabul edilen 0.70 eşik değerinin sınırlı önemi olduğunu belirten çalışmalar da vardır16. Güncel bir çalışma böbreklerin rezistiv indekslerindeki en az 0.04’lük bir farkın % 90 duyarlılık ve % 100 güvenilirlik ile kolik renal tanısında kullanılabilirliğini ortaya koymuştur17. Nadir de olsa bilateral obstrüksiyonlarda ve soliter böbreklerde rezistiv indeksteki farklılıklar değerlendirilememektedir. Yine non-steroid antiiflamatuar ilaç (NSAIİ) kullananlarda rezistiv indeksin tanısal etkinliği azalmaktadır. Operatöre bağımlıdır ve özel deneyim gerektirmektedir. DUS ayrıca üreterden idrar jetinin değerlendirilmesi ile obstrüksiyon tanısında kullanılmaktadır. Ancak zaman alıcı ve kişinin hidrasyonuna bağımlı bir değerlendirme yöntemidir 18,19.

NKBT

NKBT %98’ e varan duyarlılık ve %100’ e varan özgünlük ile kolik renal tanısında önde gelen radyolojik değerlendirme yöntemidir20–22. İndinavir taşı hariç tüm taşlar NKBT ile görüntülenebilir. Ayrıca böbrekte büyüme, hidronefroz, hidroüreter, periüreteral ve perirenal gölgelenme gibi indirekt obstrüksiyon bulguları saptanabilir. Taş düzeyinde saptanan “çerçeve işareti”  taşın komşuluğundaki periüreteral ödeme ve inflamasyona bağlı olup flebolit ve mezenterik lenf bezi kalsifikasyonu gibi nedenlerden ayırıcı tanıyı sağlar23. Akut renal obstrüksiyonlarda %95 olguda karşı böbrekle kıyaslandığında “soluk böbrek” işareti varlığı da gösterilmiştir24. NKBT hızlı, operatör ve hasta bağımlılığı düşük, kontrast madde ve barsak hazırlığı gerektirmeme avantajlarına sahiptir. DÜSG’ de saptanamayan 1mm’lik ürik asit taşlarını bile saptayabilmesi taş hastalığında kesin ve en güvenilir metot olmasını açıklamaktadır. İVP ile kıyaslandığında daha ucuz ve hızlı bir yöntem olma avantalı olduğu saptanmıştır 22,25. Öte yandan taş dışı kolik ağrı yapan nedenleri ve diğer abdominal patolojileri gösterme avantajları da vardır. Fonksiyonel bir değerlendirme olmaması, özellikle gençlerde ve gebelerde önem kazanan radyasyon maruziyeti de olumsuz yönleridir. Bir çalışmada ürologların BT yorumlarında daha az rahat olmaları nedeniyle İVP’ yi tercih ettikleri de bildirilmiştir 26. 

İVP

Üriner sistemin hem anatomik hem de fonksiyonel değerlendirmesini sağlayan, üroloji pratiğinin on yıllar boyunca vazgeçilmez bir tetkiki olmuştur. Güncel ileri değerlendirme yöntemlerinin pratik kullanıma girmesi bu yöntemi kolik renal tanısında ilk değerlendirme yöntemi olmaktan çıkarmıştır. Kontrast madde alerjisi riski, çekim süresinin uzunluğu, böbrek yetmezliğinde ve gebelerde kullanılamaması gibi dezavantajları vardır. Ancak NKBT sonrasında bile İVP’nin gerekli olduğu durumlar tanımlanmıştır. Bunlar ürolog’un üriner sistemi perkütan taş veya endoürolojik cerrahi öncesinde haritalandırmak istemesi, üretelyal tümör şüphesi varlığı, taşı olmayan diabetik kolik renal olgularındaki papiller nekroz şüphesidir27. 

MRI

Üriner sistem taşı ve obstrüksiyonu tanısında NKBT ve İVP’ye alternatif tanı yöntemidir. T2 ağırlıklı sekanslarda üriner sistem taşı ve obstrüksiyonu tanısı konabilir28. MR ürografi ise fonksiyonel değerlendirmeyi de sağlayan, obstrüktif üropati tanısında özellikte gebelerde kullanım olanağı olan bir yöntemdir29. Godolinium kontrast sonrası alınan kesitlerde üreteral taş ve obstrüksiyon tanısının T2 imajlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır30. Yüksek fiyatı ve düşük ulaşılabilirliği kullanımını kısıtlamaktadır. Gebedeki şüpheli renal kolik ve atipik seyirli olgularda, çocuk ve adölesanlarda alternatif bir yöntemdir.

Radyonüklid böbrek çalışmaları

Radyonüklid sintigrafiler kolik renal olgusunun değerlendirilmesinde ilk yöntem olarak yer bulmamıştır. Her bir böbreği fonksiyonel ve ürodinamik olarak değerlendirmede ve obstrüksiyonun izleminde değerlidir. Radyofarmositik ajanın tipi, hastanın hidrasyon durumu, mesane doluluğu ve böbrek fonksiyonuna bağımlılık göstermesi ile iyonize radyasyona maruz kalınması kullanımını sınırlamaktadır. Obstrüksiyonun ileri değerlendirmesinde seçilmiş olgularda uygulanabilir 2.

Tanı yönergesi

Kolik renal tanısındaki yaklaşımlar inceleme yöntemlerinin sağlanabilirliğine, fayda ve sınırlılıklarına göre merkezler arasında değişiklikler gösterebilmektedir. Önceden renal kolik atağı ve taş hastalığı öyküsü olan kişiler DÜSG ve batın US ile değerlendirilmelidir. NKBT tanı sorunu olanlara saklanmalı ancak taş öyküsü olmayan veya atipik klinik yakınmalarla başvuranlarda ilk seçenek olmalıdır. NKBT sonrası tanı konamayan vakalarda veya endoskopik veya açık girişim planlanan hastalara İVP çekilmelidir. Gebelerde DUS ve sağlanabiliyorsa MR ürografi tercih edilmelidir. NKBT bulunmayan merkezlerde DÜSG ve RUS ilk değerlendirme yöntemi olmalı takiben İVP’ ye başvurulmalıdır. DÜSG ve RUS hastaların takibinde uygun değerlendirme yöntemidir3.

Tedavi

Kolik renal tedavisinde etkin ağrı kontrolünü sağlamak ve obstrüksiyonu kaldırarak böbrek fonksiyonunu korumak amaçlanmalıdır. İlk kolik atağında taşın kendiliğinden ilerleme şansı nedeniyle konservatif tedavi ön planda olmalıdır. Komplike olmayan hastalarda taşın spontan ilerlemesini belirleyen faktörler taşın pozisyonu, büyüklüğü ve obstrüksiyonun derecesidir. Böbrek hasarı riski nedeniyle taşın düşmesi için 4–6 haftadan fazla beklenmemelidir31,32. Süreğen ağrıda, tam obstrüksiyonda ve 4–6 haftayı geçmiş parsiyel obstrüksiyonlarda konservatif tedavi uygulamak uygun değildir33. Tam üreteral obstrüksiyonu olanlarda spontan düşme veya girişimsel olarak taşın alınması ile perkütan nefrostomi veya stent konarak obstrüksiyonun kaldırılması ağrının en etkin kontrolünü sağlar. Opiad analjezikler ve non-steroid antiinflamatuvar ajanlar renal kolik tedavisinin temel seçenekleridir. Ağrı parasetamol ve metamizol gibi basit analjeziklere yanıt vermeyecektir. Ancak NSAİİ’ların kullanılamadığı zamanlarda birlikte kullanımlarında opiyad dozunu azaltıcı özellikleri nedeniyle alternatif ilaç olabilirler34.

Opiyadlar 

Nosiseptif ileti alanlarındaki opiyad reseptörlerini etkinleştirerek (periferik) ve spinal kord inhibitör bölümlerini uyararak (santral) antinosiseptif etkide bulunurlar. Morfin ve pethidin gibi güçlü opiad analjezikler akut ağrının ortadan kaldırılmasında oldukça etkindir. İV yol hızlı başlangıç etkisi ve doz titrasyonu sağlama avantajına sahiptir. Morfin 10 mg ve Fentanyl 0.02 mg başlangıç dozunda Sc olarak da kullanılabilir. Ancak uzun süreli kullanımların bağımlılık ve tolerans gelişimine yol açtığı bilinmektedir. Yan etkileri (bulantı, kusma, kabızlık, depresyon,  kaşınma ve idrar retansiyonu) sıktır. Yüksek dozlarda solunum depresyonu ve hipotansiyona neden olabilirler. Pethidinin böbrek yetmezliğinde kullanılamama dezavantajı da vardır. Tradamol yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli düşük olan bir opiad analjeziktir. Orta derecedeki ağrılarda etkinliği morfin düzeyinde iken şiddetli akut ağrılarda etkinliği düşüktür. Baş dönmesi, bulantı, ağız kuruluğu ve sedasyon gibi daha hafif yan etkileri vardır. Erişkinde 12 saatte 1 kez 100–300 mg, olarak oral-iv infüzyon ile kullanılır. Maksimum doz 600 mg/gün’ dür. Renal kolik tedavisinde 100 mg’ın etkinliği 50 mg pethidine ile eşdeğer bulunmuştur 35,36. Klasik opiyadlara karşı uygun bir alternatif gibi görünmektedir. 

Non-steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ)

Akut renal kolik ağrısı tedavisinde opiyadlar kadar etkin bir seçenek oldukları bilinmektedir36. Prostoglandin sentez inhibisyonu ile periferal etki, spinal kord inhibitör bölümlerini uyararak santral etkiye sahiptirler. Böbrekte afferent arteriyal vazodilatasyonu ve artmış vasküler permabiliteyi engelleyerek artmış diürezi ve renal pelvik basınç artımını kontrol altına almaktadırlar. Yine üreter kası aşırı aktivitesi, ödemi ve inflamasyonu da azaltırlar. Etkinlik morfin grubunda yaklaşık 10 dakikada başlarken, 20–30 dk’dan itibaren NSAİİ etkinliği morfin ile eşdeğer olmaktadır. Pek çok NSAİİ mevcuttur ve içerilerindeki en önemli fark mide irritasyonu ve ülserasyonu gibi yan etkilerindedir. Akut ağrının giderilmesi sonrası diflofenakın düzenli olarak özellikle ilk 4 gün kullanılması ile hastane başvurularında önemli azalma olduğu saptanmıştır, ancak taş pasajı etkilenmemektedir37.

Diflofenak, tenoksikam ve lornoksikam’ın ülkemizde parenteral preparatları mevcuttur. Ancak bu formlarda hızlı etkinlik elde edilirken yorgunluk, kırgınlık, baş dönmesi, bulantı ve kusma gibi yan etkiler daha fazla görülmektedir. Önceki çalışmalarda IV tenoksikamın pethidine kadar etkin olduğu ancak etki başlamasının daha geç olması nedeniyle her iki ilacın kombine edilebileceği bildirilmiştir. NSAİİ böbrek hastalıklı olgularda yetmezliğe yol açabilir. Bu duruma eşlik eden kusmanın yol açtığı dehidratasyon da katkıda bulunabilir. Yine kardiyak sorunları olan kişilerde kalp yetmezliği gelişimine yol açabilirler38. Gastrointestinal ülsere, trombosit fonksiyon bozukluğuna ve bronşlarda tıkanmaya yol açabilmesi bu tip hastalık öyküsü olanlarda dikkatli kullanımlarını gerektirmektedir. 

Antispazmodikler

Genitoüriner sistemde üreterin peristaltik aktivitesini otonom sinir sistemi kontrol etmektedir. Hyosinebutil bromid gibi antimuscarinik ilaçlar üreterik düz kas aktivitesini ve peristaltizmi azaltırlar, bu da taş düşürmeye engelleyici etkide bulunur. NSAII’ler ile kombine kullanımlarında ek fayda sağlamazlar aksine ağız kuruluğu, kabızlık, fotofobi, idrar retansiyonu ve akomodasyon kaybı gibi ciddi yan etkileri kullanımlarını sınırlamaktadır39. 

Analjeziye alternatif ilaçlar ve metodlar

Renal kolikte tam obstrüksiyon varlığında intraluminal basıncı artıracak olan aşırı diürezden kaçınmak gerekmektedir3. Vasopressin’in sentetik anoloğu olan desmopressin antidiüretik etkisi ile renal pelvik basıncı azaltmakta ve hayvanlarda pelvis renalisdeki kontraktiliteyi baskılayabilmektedir. Kolik ağrıda diflofenak ile karşılaştırılabilir etkinliği olduğu bildirilmiştir40.

Uzakdoğu’da uygulanan akupunktur tedavisinin geleneksel analjeziklere göre hızlı başlangıçlı ve düşük yan etkili olduğu gösterilmiştir38. Akupunktur tedavisinin etki mekanizması olarak serobrospinal sıvı içerisindeki endojen opiyad düzeylerini artırması gösterilmiştir. Subkutan paravertebral analjezik enjeksiyonu tedavisi de kolik tedavisinde başarılı bulunmuştur 37.

Izosorbid dinitrat’ın tenoksikam ile kombine kullanımının tenoksikamın ağrı üzerine etkisini kuvvetlendirdiği bildirilmiştir. Dil altı kullanılan Izosorbid dinitrat’ın 2-5 dk’da başlayan hızlı etkisi vardır. Nitrik oksit salınımını uyarmakta ve böylece damar düz kas gevşemesine yol açmaktadır. Üreter düz kası üzerinde de benzer etkileri olan nitratların ne yazık ki etki süreleri kısadır ve anlamlı yan etkileri (baş ağrısı, baş dönmesi, ateş basması,  postural hipotansiyon) vardır41.

Ağrılı bölgeye ve batına uygulanan lokal sıcaklık tatbiki renal kolik şüphesi olanlarda ilk adım olarak faydalıdır. Olgunun hastaneye transferi sırasında ağrıyı hafifletmek ve anksiyeteyi gidermek için güvenle uygulanabilir.

Tıbbi düşürme tedavisi 

Güncel çalışmalar taşın neden olduğu üreteral spazmı ve ödemi azaltıp taşın ilerlemesini sağlamak amacına yöneliktir. 

Nifedipine

Üreteral düz kasın kontraksiyonunda aktif kalsiyum kanal pompası kullanılır. Kalsiyum kanal antagonistleri üreterde kasılmanın hızlı komponentini baskılarken, peristataltik ritmi bozmamaktadır. Çalışmalarda ağrıya karşı etkisizliğine karşın düzenli kullanımı ile spontan taş düşürmeyi kolaylaştırıp analjezik gereksinimini azalttığı sonucuna varılmıştır37. Antienflamatuar etkileri nedeniyle nifedipinle birlikte kullanılan steroidler ciddi yan etkileri ile sonrasında kolik tedavisinde kullanım olanağı bulamamışlardır. Çalışmalar Nifedipinin etkinliğini vurgularken, %25’ lere varan hipotansiyon oranlarına, çarpıntı, baş ağrısı ve asteni gibi yan etkilerine dikkat çekmektedir33. 

Tamsulosin

Hem α hem de β adrenoseptörlerin üreterin distal bölümlerinde ve özellikle intramural alanda bulunduğu bilinmektedir. Selektif bir α1 reseptör blokeri olan ve BPH olgularında prostatik üretradaki düz kas tonusunu azaltmak için kullanılan Tamsulosin kolik renal tedavisinde de kullanılmıştır.  Üreterovezikal bileşkedeki taşlarda düşürme oranını artırdığı, düşürme süresini ve analjezi gereksinimini azalttığı öne sürülmüştür42. 

Sonuç

Kolik renal tanısı semptomatik bir tanıdır. Bu tip bir ağrı yakınması ile acil servise başvuran olguda fizik muayeneyi takiben etkin ağrı kontrolünü sağlamak öncelikli hedeftir. Takiben uygun yöntemler ile üriner sistem değerlendirilerek etiyolojik tanıya varmaya çalışılmalıdır. Hızlı, güvenilir, non-invaziv ve ekonomik olanlar tercih edilmelidir. Sonuçlar ürolog ile konsülte edilmeli, obstrüksiyon giderilerek böbrek fonksiyonunu korumak amaçlanmalı ve en büyük etken olan taşın düşürülmesine yönelik yaklaşımlara yer verilmelidir. Taşın büyüklüğü, obstrüksiyonun tipi, derecesi, ateş ve enfeksiyonun varlığı tedavinin konservatif veya girişimsel olmasının seçiminde mutlak dikkate alınmalıdır.

Kaynaklar

1. Pak CYC. Kidney Stones. Lancet 1998; 351: 1797–801.

2. Shokeir AA. Renal colic: patophysiology, diagnosis and treatment. Eur Urol 2001; 39: 241–9.

3. Shokeir AA. Renal colic: new concepts related to pathophsiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Urol 2002; 12: 263–9.

4. Heid F, Jage J. The treatment of pain in urology. BJU Int 2002; 90: 481–8.

5. Bihl G, Meyers A. Recurrent stone disease: advances in pathogenesis and clinical management. Lancet 2001; 358: 651–6.

6. Moody TE, Vaughan ED, Gillenwater JY. Relationship between renal blood flow and ureteral pressure during 18 hours of total ureteral occlusion. Invest Urol 1975; 13: 246–51.

7. Lanzone Ja, Gulmi FA, Chou S et al. Renal hemodynamics in acute unilateral ureteral obstruction: contribution of endothelium-derived relaxing factor. J Urol 1995; 153: 2055–9.

8. Reyes AA, Klahr S. Renal function after release of ureteral obstruction: role of endothelin and renal artery endothelium. Kidney Int 1992; 42: 632–8.

9. Zabihi N, Teichman JM. Dealing with the pain of renal colic. Lancet 2001; 358: 437–8.

10.  Eskelinen M, Ikonen J, lipponen P. Usefulness of history taking, physical examination and diagnostic scoring in acute renal colic. Eur Urol 1998; 34: 467–73.

11.  Haddad MC, Sharif HS, Shaded MS, et al. Renal colic: Diagnosis and Outcome. Radiology 1992: 184: 83–8.

12.  Levine JA, Neitlich J, Verga M et al. Üreteral calculi in patients with flank pain: Correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997; 204: 27–31.

13.  Selis H, Kabala J, Persad RA, Sibley GN. Investigation of upper tracts after resolution of symptoms due to ureteric calculi. Eur Urol 2001; 39: 250–2.

14.  Patlas M, Farkas A, Fisher D et al. Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic. Br J Radiol 2001; 74: 901–4.

15.  Platt JF, Rubin JM, Ellis JH. Acute renal obstruction: evaluation with intra-renal duplex doppler and conventional US. Radiology 1993; 186: 685–8.

16. Cronan JJ, Tublin ME,. Role of the resistive index in the evaluation of acute renal obstruction. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 377–8.

17.  Shokeir AA, Abdulmaaboud M. Prospective comparison of nonenhanced helical computerised tomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J Urol 2001; 165: 1082–4. 

18.  Burje HJ, Middleton WD, mcClennan BL, hildebolt CF. Ureteral jets in healty subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparison with color Dopler US. Radiology 1991; 180: 437–442.

19. Mostbeck GH, Zontscih T, Turetschek K. Ultrasound of the kidney: obstruction and medical diseases. Eur Radiol 2001; 11: 1878–89.

20.  Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Renal colic: Comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998; 8: 212–7.

21.  Wiewg J, Teh C, Freed K et al. Unenhanced helical computerized tomography fort he evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998; 160: 679–84.

22.  Pfister SA, Deckart A, Laschke S, et al. Unenhanced helical computed tomography vs intravenous urography in patients with acute flank pain: accuracy and economic impact in a randomised prospective trial. Eur Radiol 2003; 13: 2513–20.

23.  Anderson KR, Smith RC. CT for the evaluation of flank pain. J endourol 2001; 15: 25–9.

24.  Georgiades CS, moore cJ, Smith DP. Differences of renal parenchymal attenuation for acutely obstructed and unubstructed kidneys on unenhanced helical CT: a useful secondary sign? AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 965–8.

25.  Rekant EM, Gibert CL, Counselman FL. Emergency department time for evaluation of patients discharged with a diagnosis of renal colic: unenhanced helical computerized tomography versus intravenous urography. J Emerg Med 2001; 21: 371–4.

26.  Amis ES Jr. Epitaph for the urogram. Radiology 1999; 213: 639–40.

27.  Dalla Palma L. What is left of i.v. autography? Eur Radiol 2001; 11: 931–9. 

28.  Regan F, Bohlman ME, Khazan R et al. MR urography using HASTE imaging in the assesment of ureteric obstruction. AJR Am J Roentgen 1996: 167: 115–20.

29. Evans HJ, Wollin TA. The management of urinary calculi in pregnancy. Curr Opin Urol 2001; 11: 379–84.

30.  Sudah M, Vannigen R, Partanen K et al. MR urography in the evaluation of acute flank pain: T2-weighed sequences and godolinium-enhanced three-dimentional FLASH compared with urography. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 105–12.

31.  Tiselius HG, Ackermann D, Alken P et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001. 40: 362–71.

32.  Miller OF, Kane CJ. Time to Stone passage for observed ureteral calculi: a guide to patient education. J Urol 1999; 162: 688–90.

33.  Sowter JS, Tolley DA. The management of ureteric colic. Curr Opin Urol 2006; 16: 71–6.

34.  Heid F, Jage J. The treatment of pain in urology. BJU Int 2002; 90: 481-8.

35. Salehi M, Ghaserni H, Shiery H, Roshani A, Khosropanah I, Asgari A.  Intramuscular tradamol versus intarmuscular pethidine for treatment of acute renal colic. J Endourol 2003; 17: 243.

36. Cordell WH, Larson TA, Lingeman IE et al. Indomethacin suppositories versus intravenous titrated morphine for the treatment of ureteral colic. Am Emerg Med 1994; 23: 262–9.

37. Dawenport K, Timoney AG, Keeley FX. Conventional and alternative methods for providing analgesia in renal colic. BJU Int 2005; 95: 297–300.

38.  Bleumink GS, Feenstra J, Sturkenboom MC, Stricker BH. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and heart failure. Drugs 2003; 63: 525–34.

39. Holdgate A, Oh C. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomised controlled trial. J Urol 2005; 174: 572–5.

40. Lopes T, Dias JS, Marcelino J et al. An assesment of clinical efficacy of intranasal desmopressin sprey in the treatment of renal colic. BJU Int 2001; 87: 322–5.

41. Kekec Z, Yilmaz U, Sozuer E. The effectiveness of tenoxicam versus isosorbide dinitrate plus tenoxicam in the treatment of acute renal colic. BJU Int 2000; 85: 783-5.

42. Dellabella M, Milanses G, Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol 2005; 174: 167–72.