Prostatit adı altında incelenen iltihabi prostat hastalığı, üroloji pratiğinde hem hasta hem de hekim için özellikle tedavisinde zorluklarla karşılaşılan kronik bir hastalıktır.

Amerikan ulusal sağlık enstitüsü tanımlamasına göre sınıflandırılan prostatitlerin tedavisi alt kategorilere göre farklılık göstermektedir1. Bu derlemede alt kategorilere göre uygulanabilecek tedaviler ele alınacaktır.

Bakteriyel (Mikrobik) prostatitte tedavi

Bakteriyel prostatitlerin tedavisinin ana merkezinde antibiyotikler yer almaktadır. Bazı antibiyotiklerin enfekte prostat doku ve sıvılarına zayıf penetrasyonları ve aktif transportlarının olmayışı bakteriyel prostatit tedavisinde güçlüklere neden olmaktadır. Birçok antibiyotiğin biyolojik sıvılarda iyonize olan zayıf asit ve baz özellikleri prostatik epitele geçişlerine engel teşkil etmektedir. Prostat dokusuna geçiş yüksek konsantrasyon gradyentli, yüksek lipid çözünürlüklü, proteinlere zayıf bağlı ve düşük moleküler ağırlıklı ilaçlar ile daha iyi gerçekleşmektedir2. Florokinolonlar prostatit tedavisinde halen tercih edilen antibiyotik konumundadırlar. Plazma konsantrasyonlarına göre karşılaştırıldığında, ilacın idrarda yüksek, seminal sıvı ve prostat dokusunda benzer, prostat sıvısında ise daha düşük oranda ama tedavi edici düzeyde (%10-50) bulunduğu saptanmıştır. Florokinolonların bir sorunu ise direnç gelişimi olup bu durumda 3. kuşak sefalosporinler veya karbepenemler ile tedavi değişimi gerekebilir. Piperasillin, aztreonam, doksisiklin ve bazı aminoglikozidler ile makrolid grubu antibiyotiklerin prostata penetrasyonları serum konsantrasyonları ile karşılaştırılabilir düzeydeyken, klindamisin ve trimetoprim’in prostat sıvısındaki düzeyleri plazmayı geçebilmektedir. Nitrofurantoin ise prostat içinde tedavi edici konsantrasyona ulaşamamaktadır3. Bakteriyel prostatitte tedavinin belirleyicisi bir test bulunmamaktadır. Uzun süreli bir tedavi sonrası şikâyetlerin kaybolması durumunda genellikle hekimler tedaviyi sonlandırmaktadır. Ancak semptomların da eşlik ettiği bir bakteriüri varlığında, daha uzun süreli veya yüksek dozda ya da farklı bir ilaç ile tedavi sürdürülmelidir4.

Akut bakteriyal prostatitte (ABP)  antibiyotik tedavi

ABP (kategori I) olgularında lokal direnç gelişimi göz önünde bulundurularak ve genelde ampirik olarak antibiyotikler başlanır ve kültür antibiyogram sonuçlarına göre tedavi revize edilebilir. Risk grubundaki olguların ampirik tedavisinde cinsel yolla bulaşan hastalık etkenlerine yönelik ilaçlar seçilmelidir. Öncelikle hastalara yeterli hidrasyonun ve idrar drenajının sağlanması esastır. Genel durumu kötü olan, sistemik bulguları sepsis lehine gelişen olgular hastanede yatırılarak tedavi edilmelidir. Sistemik semptomları olan olgulara en azından başlangıçta parenteral tedavi uygulanmalıdır. Geniş spektrumlu bir beta-laktam (piperasillin-tozobaktam) antibiyotik veya aminoglikozid ile kombine edilebilen bir 3. kuşak sefalosporin seçilmelidir. Klinik durumu düzelen hastalarda oral florokinolonlara geçilebilir. Tedavi başlangıcında 2 hafta gibi planlanan tedavi süresi 4 haftaya kadar uzatılabilmektedir2,5. Genellikle E. Coli ile oluşan toplumsal kökenli enfeksiyonlardan farklı olarak Pseudomonas Aeruginosa, Enterokoklar veya Stafilokok Aureus etkenli hastane kökenli mikroorganizmalarla oluşan prostatitlerde mikrobiyolojik ve klinik başarısızlık oranları daha yüksektir. Burada florokinolonlara karşı direnç gelişimi de yüksek klinik başarısızlığın bir nedenidir. İleri yaş (>49) ve hastane kökenli enfeksiyonlar tedavideki başarısızlıklardan sorumlu tutulmuşlardır5.

Kronik bakteriyel (KBP) prostatitte tedavi

Kronik bakteriyel (Kategori II) prostatitte (ABP’den farklı olarak) tedavi kültür sonuçları çıkana kadar geciktirilebilmektedir. Antibiyotiklerden florokinolonlar %70-90 tedavi başarıları ile (direç gelişimi söz konusu olabilse de) ilk seçilecek ilaç olma özelliklerini korumaktadır. Genelde 4-6 haftalık bir tedavi uygulanırken altta yatan genitoüriner bir patoloji veya enfekte prostat taşları söz konusu ise bu süre daha da uzatılabilmektedir6. Kısmi ya da tam yanıt alınan olgularda yakınmaların tekrarlanması durumunda tekrarlayan antibiyotik tedavisi ile de başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir. Chylamydia Trochomatis kökenli bir prostatit durumu söz konusu ise, azitromisin 500 mg/gün 3 günlük uygulamayı takiben 3 haftalık bir kür, ciproflokasisin 500 mg 2x1/gün 3 haftalık tedaviye göre daha yüksek klinik başarı göstermektedir. Uzun dönem düşük doz oral antibiyotikler (örneğin trimetoprim/sülfametaksazol) ile enfeksiyonu baskılayıcı tedavi hastalığın tekrarını azaltabilirken bu konudaki kanıt düzeyleri yetersiz kalmaktadır7. 

Kronik abakteriyel prostatit/Kronik pelvik ağrı sendromunda tedavi

Kronik prostatit/pelvik ağrı sendromu (KP/KPAS) olarak da adlandırılan kategori IIIa ve IIIb prostatit, kronik prostatit formları içerisinde en yaygın ve sorunlu olanıdır. Ancak bazı kategori II kronik bakteriyel prostatit olguları kültür elde etme ve uygulama hatalarına bağlı olarak ve üroplasma ile mikoplasma türlerinin aranmaması nedeniyle kategori III olarak da sınıflandırılmış olabilir. Etyoloji ve patogenezde olduğu gibi KP/KPAS’ın en uygun tedavisi tam olarak bilinmemektedir, tanı ve tedavide bir biyomarker bulunmamaktadır.  Bu olgularda etyolojiyi anlamaya yardımcı olmak ve tedaviye rehber oluşturmak amacıyla UPOINT sınıflama sistemi geliştirilmiştir8. Bu sisteme göre sınıflanan olguların çoğunda aşağıda belirtilen birden fazla UPOINT bulgusu mevcuttur ve bu durumda çoğulcu bir tedavi uygulamak gerekmektedir Tablo 1. 

1. Üriner: Alt üriner sistem yakınmaları var, rezidüel idrar >100 ml
2. Psikososyal: Depresyon, yılgınlık, unutkanlık, vb.
3. Organ-Spesifik: Prostat muayene bulgusu +, prostat sıvısı lökosit +, hemospermi, prostat kalsifikasyonları +
4. Enfeksiyon: Prostat sıvısında atipik (gr – basil veya enterokok) bakteri 
5. Nörolojik/Sistemik: Kronik yorgunluk, fibromyalji, irritabl kolon
6. Pelvik taban kas gerginliği

Burada her hasta için içi içe geçmiş farklı etyolojilerin varlığı söz konusu olabileceği etkin bir tedavi seçiminde göz önünde bulunmalıdır. Kategori III olgularda birçok antibiyotik dışı tedaviler kullanılmıştır. Özellikle yeni tanı konmuş ve önceden tedavi edilmemiş olgularda antibiyotiğe ek olarak alfa bloker eklenmesi semptomatik düzelmeye katkı sağlarken 5 alfa redüktaz inhibitörleri ile anlamlı başarı sağlanamamıştır9. Anti-inflamatuar ilaçlar tek başlarına nadiren etkin iken çoğulcu tedavilerin bir parçası olarak kullanılmışlardır. Birkaç kontrollü çalışma tekrarlayıcı masaj uygulaması, akupunktur, biofeedback, lokal ısı uygulaması ve fizik tedavi gibi uygulamaların etkinliğini desteklerken elde edilen başarı oranları %30’larda kalmaktadır. Öte yandan herhangi bir cerrahi işlemin prostatit tedavisindeki etkinliği kanıtlanmamıştır10. 

Antibiyotikler

Günümüze kadar KP/KPAS tedavisinde uzun süreli antibiyotik uygulaması tedavinin temelini oluşturmaktaydı. Semptomatik olguların %10’undan azında bakteri saptanabilirken, bunların yaklaşık yarısının antibiyotik ile tedavi edilmesi tartışmalıdır. Ancak tedaviye başlanan olguların yarısından fazlasında antibiyotik tedavisi ile semptomatik başarı sağlanabilmektedir11. Makrolidler ve tetrasiklinlerin anti-inflamatuar özelliklerinin olması,  hastalardaki klinik düzelmeden kısmen de olsa sorumlu tutulmuştur. Kültür negatif olgularda elde edilen bu tedavi başarısı antibiyotiklerin anti-inflamatuar etkilerine, kültürde üretilemeyen mikroorganizmaların eredikasyonuna ve olası plasebo etkilerine bağlanmaktadır. Ancak güncel kontrollü çalışmaların sonuçları, başlangıç antibiyotik tedavisi başarısız olan olgularda uzun süreli antibiyotik kullanımının anlamlı bir faydası olmadığı yönündedir. Bu tedavi seçimi klinisyenlerin kültürde üremesi zor olan ilaçların varlığını düşünmelerine bağlanmaktadır. 

Anti-inflammatuarlar

Prostata sınırlı inflammasyonu olan olgular anti-inflammatuar tedaviden potansiyel olarak yararlanmaya adaydırlar. Siklooksijenaz (COX) inhibitörleri prostoglandin üretimini azaltırken, santral yoldaki mekanizmaları düzenleyen COX2’nin inhibisyonu kronik ağrıyı kontrol altına alabilir. Kategori IIIb’li olgularda 50 mg refecoxibin etkinliği NIH-CPSI skorlarına ve prostat sekretindeki lökosit azalması ölçütüne göre plasebo gurubuna göre başarılı bulundu12. Bu konuda bazı çalışmalarda yararlı sonuçları bildirilen celecoxib de refexoxib gibi yan etkileri nedeniyle marketten kaldırılmıştır. KP/KPAS olgularında öne sürülen otoimmun mekanizmalar kortikosteroid tedaviyi de gündeme getirmiştir. Güncel kontrollü bir çalışmada 2-4 hafta süreyle levofloxasin ile kombine edilen prednizon tedavisinin semptom skoru ve yaşam kalitesinde anlamlı düzelme gösterdiği sonucuna ulaşılmıştır13. Kortikosteroidlerin muhtemel yan etkileri bu ilaçların geniş serilerde kullanıldığı çalışmaları sınırlamaktadır.  Pentosan polysulfat bazı anti-inflammatuar özelliği de bulunan bir mukopolisakkariddir. Kontrollü bir çalışmada KP/KPAS olgularında 16 hafta 900 mg/gün kullanımında plaseboya göre ağrı skorunda %17,8’e karşın %36,7 anlamlı klinik iyileşme sağladığı bildirilmiştir14.

Alfa blokerler ve 5-alfa redüktaz inhibitörleri

Benign prostat hiperplazisinin semptomatik tedavisinde kullanılan bu ilaçların KP/KPAS olgularındaki kullanımı işeme disfonksiyonu ve sempatik aktivite üzerindeki etkileri nedeniyledir. Alfa blokerler prostat ve mesane boynu düz kas aşırı aktivitesini azaltırken idrar akımını yükseltir, prostat içinde apoptozisi indükleyerek epitel proliferasyonunu bloke eder. Bu nedenle UPOINT skoru üriner yakınmaları işaret ettiğinde kullanılmaları daha uygundur. KP/KPAS olgularının güncel bir meta analizinde alfa blokerler ılımlı bir etkinlik gösterirken, geniş serili yeni bir çalışmada alfuzosinin plaseboya göre bir üstünlüğü gösterilememiştir15. Ülkemizden doksazosin 4mg ile doksazosin 4 mg+anti-inflammatuar+kas gevşetici üçlü kombinasyonun plasebo ile 6 aylık tedavisinin karşılaştırıldığı bir çalışmada KP/KPAS skorlarında ilk 2 grupta tedavi etkinliği plaseboya karşın belirgin iken kendi aralarında farklı bulunmamıştır16. Alfa blokerlerin kategori III olgulardaki etkinliğine yönelik çalışmalar, bu tip ilaçları önceden almamış olgularda ve 6 haftadan uzun süreyle kullanıldığında yararlı olabileceğine işaret etmektedir17.

Prostat büyümesini inhibe eden 5 alfa redüktaz inhibitörlerinden olan finasterid ile yapılan bir çalışmada gösterilen ılımlı başarı istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır18. Öte yandan non-selektif 5 alfa redüktaz inhibitörlerinden saw palmetto ile yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada finasterid grubundaki semptom skoru düzelmesi istatiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur19. 

Mepartricin antifungal ve antiprotozoal bir ilaç olup plazma östrojen düzeylerini düşürerek prostat büyüklüğünü azaltmaktadır. Kontrollü bir çalışma işeme semptomlarında anlamlı düzelme olmaksızın ağrı, KP/KPAS skorları ve yaşam kalitesinde iyileşme olduğunu ortaya konmuştur20. Bu ilaca yönelik ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

KP/KPAS olgularında doğal tedavi uygulamaları

KP/KPAS olgularında saw palmetto ekstresi, arı polen ekstresi ve quercetin güncel tedavi uygulamalarında yer almış ve bazı çalışmalarda etkinliği gösterilmiş ilaçlardır.

Quercetin

Antiinflammatuar ve antioksidan özellikleri olan doğal bir bioflavanoiddir. Yeşil çay, soğan ve kırmızı şarapda bulunmaktadır. TNF, IL-6 ve IL-8 gibi inflammatuar sitokinlerin üretimlerinin inhibisyonu ile oksidatif stres metabolitleri olan serbest radikalleri azaltmaktadır. Yine quercetin zayıf antibakteriyel ve antifungal özellikler taşımaktadır. UPOINT dereceleme sistemine göre quercetin ile KP/KPAS’da multimodal bir tedavinin özellikle organ-spesifik grupta etkili olduğu düşünülmektedir. Buna karşın polen ekstreleri ile kombine edilmiş preparatları tedavi başarısını artırmamaktadır. Çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada NIH-CPSI formu ile değerlendirilen KP/KPAS olgularında, quercetin 500 mg ile günde iki kez 4 haftalık tedaviyi takiben tedavi grubunda 21’den 13’e, plasebo grubunda ise 20’den 18’e ortalama skor değişimi anlamlı bulunmuştur21. Yan etki sıklığı düşüktür ancak aç karnına alındığında bulantı ve dispepsi, yüksek dozlarda eklem ağrısı ve semende portakal rengi görünümü oluşabileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Quercetin E. Coli’de DNA giraz’ın bağlandığı aynı alana bağlandığından kinolonlarla birlikte kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Polen ekstreleri

Amino asid, vitamin, lipid ve karbonhidrat içeren doğal bileşiklerdir. Fitesterol ve sekalosidler bu ekstrenin diğer önemli bileşenleridir. Cernitin T60 ve Cernitin GSX adlı iki formunun hayvan çalışmalarında internal ve eksternal sfinkter üzerinde spazmolitik, antienflammatuar ve antiproliferatif etkileri olduğu gösterilmiştir. Kategori IIIa prostatit üzerine randomize plasebo kontrollü Maeres–Stamey 4 kap testi ve NIH-CPSI skoru (>7) baz alınarak yapılan bir çalışmada, olgulara çalışmadan ı hafta önce olası atipik patojenlere karşı azitromisin 1 gr tek doz verilmiştir. Sonrasında 12 hafta süre ile polen ekstresi verilen grupta plasebo grubuna göre anlamlı düzelmeler olduğu sonucuna varılmıştır. Anlamlı yan etki olmaması avantajı ile ağrı, yaşam kalitesi ve masaj sonrası idrarda lökosit sayısındaki azalma anlamlı olarak bulunmuş, 6 aya kadar varan sürelerle uygun tedavi seçeneği olabileceği belirtilmiştir22. Sonuç olarak polen ekstreleri ile yapılan klinik çalışmalarda  %87’ye varan klinik düzelme oranları ve iyi hasta toleransları bildirilmektedir23.

Trisiklik antidepresanlar 

Amitriptilin gibi trisiklik antidepresanların hem antidepresan hem de analjezik etkileri vardır. Analjezik etkileri santral yolla oluşurken, antidepresan etkileri seratonin ve noradrenalin geri emilim inhibisyonu ile oluşmaktadır. Opiad reseptörleri aktivasyonu ve nörotropik sinir büyüme faktörü reseptörlerine olan agonistik etkileri de analjezik etkilerindendir. Trisiklik antidepresanların baş ağrısı, irritabl barsak sendromu ve fibromyalji gibi kronik nöropatik ağrılardaki analjezik etkisi bilinmektedir. Kategori III prostatitte amitriptylin ve yan etki avantajı olan nortryptyline ile ağrı ağırlıklı yakınmalarda düzelme sağlanabilmektedir24.  

Gabapentin ve Pregabalin gibi antikonvülsan ilaçlar diğer (diyabetik nöropati, post herpetik nöralji, fibromyalji)  nöropatik ağrı sendromlarında olduğu gibi KP/KPAS olgularında da anekdotal olarak kullanılmıştır. Her iki ilaç da analjezik etkilerini spinal kord dorsal boynuz ağrı yolakları reseptörlerlerinde glutamat ve peptid nörotransmitterlerin salınımını bloke ederek gösterirler. Pregabalin’in bir faz III çalışmasında 6 hafta tedavi sonrası KP/KPAS semptomlarında plaseboya karşı anlamlı düzelme sağlamadığı ancak sekonder olarak ağrı skorunda azalma ve kısmi iyileşme sağladığı bildirilmiştir25. Her iki ilaç da karaciğerde metabolize olmaz, baş dönmesi, sersemlik hissi ve periferik ödem en sık görülen yan etkileridir. Ancak nöropatik ağrıda gabapentin ve pregabalin gibi antikonvülzanlar ve trisiklik antidepressanların birlikte etkinliğine yönelik karşılaştırmalı çalışmalarda elde edilen sonuçlar uyumsuzdur11.

Memantin

N-Metil-d-Aspartik asid inhibitörü olup Alzheimer hastalığında kullanılmaktadır. NMDA reseptörlerinin etkin blokajı ile ağrının azalmasına yol açar. Yeni bir Avrupa çalışmasında KP/KPAS olgularındaki yakınmaların azaltılmasında umut verici etkinlik ve güvenlikte bulunmuştur 26.

İlaç dışı tedavi seçenekleri

Prostat Masajı

KP/KPAS tedavisinde geleneksel prostat masajı uygulaması günümüzde tartışmalıdır. Prostat masajının yararlı etkisinin enfekte/inflame prostat sekresyonunun vücuttan uzaklaştırılması, pelvik kas spazmının çözülmesi, prostatik vasküler dolaşımın düzeltilmesi ve prostata antibiyotik penatrasyonunu düzeltici etkisi ile oluştuğu öne sürülmektedir27. Güncel çok merkezli bir çalışmada KP/KPAS olgularının yarısından fazlasında pelvik taban adalelerinde spazm saptanırken bu oran kontrol grubunda %7 olarak bulunmuştur. Tekrarlayan masaj uygulamaları ile ağrılı uyaranlarda iyileşme olduğu bilinmektedir. Bu etkinin yavaş hızlı C liflerinin uyarılması ile elde edildiğine inanılmaktadır28.

Prostat masajını taklit edecek ‘sham’ işlemi bulunmadığından, bu uygulamanın etkinliğini kontrollü çalışmalarda değerlendiren bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Hasta seçimi, masajın süresi ve sıklığı ile uygulanacak yöntem (sedasyon/genel anestezi) gibi uygulamada belirsizlikler mevcuttur. Anekdotal olarak çoğu ürolog haftada iki kez masaj uygulaması önermektedir. Hennenfent ve arkadaşları haftada ortalama 4,6 masaj ile prostat sekretinde önce yükselen lökosit sayısında zamanla plato değere ulaşıldığını ve giderek düştüğüne işaret etmişlerdir. Bu azalmanın masaj uygulamasının etkinliğinin bir göstergesi olduğu ve bunun elde edilmesi sonrası tedavinin kesilmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir29. Sonuç olarak haftada 2-3 kez ve 6-12 hafta süre ile antibiyotik tedavisi ile kombine bir tedavi, KP/KPAS olgularında %25-%35 oranında faydalı olabilir30. Buna karşın ülkemizden yapılan bir çalışmada prostatik masaja alternatif olarak sık boşalma ile benzer başarı oranlarının yakalanabileceği öne sürülmüştür31. 

Fizik Tedavi

KP/KPAS olgularında artmış pelvik taban kas gerilimi ve disfonksiyonunu düzeltmeyi hedefleyen tedavi modaliteleri de denenmiştir. Bu olgularda oluştuğu düşünülen myofasiyal ağrının fizik tedavi ile giderilmesinin faydasını ortaya koyan kontrolsüz çalışmalar mevcuttur. Biofeedback ve pelvik taban egzersizlerinin de bu tip olgularda faydalı olduğunu bildiren çalışmaların geniş serili ve kontrollü çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. 

Transüretral mikrodalga termoterapi, transüretral iğne ablasyon tedavisi, elekromanyetik tedavi, pudendal sinir bloğu, spinal kord stimülasyonu, akapunktur ve transüretral prostat rezeksiyonu bu grup hastalarda uygulanmış diğer tedavi seçenekleri olup bunlar içinde mikrodalga termotepiye yönelik sonuçlar daha başarılı bulunmuştur. Mikrodalga termoterapinin prostatta saptanamayan patojenleri yok ettiği, inflamasyon ve ağrıyı azaltarak etkili olduğu düşünülmektedir32.

Elektromanyetik stimülasyon

Önceden prostatit tedavisi başarısız olmuş hastalarda 4 hafta süre haftada 2 kez uygulanan düşük frekanslı (10-50 Hz) elektrostimulasyon tedavisinin, plaseboya göre semptomlarda anlamlı azalmaya yol açacağı bildirilmiştir 33. Klasik tedavilere dirençli olgularda yapılan bir diğer çalışmada, elektroakapunktur (4 hz) tedavisinin kontrol grubuna göre NIH/KPSI skorunda anlamlı azalma gösterdiği sonucuna varılmıştır34. Özellikle kategori II ve III olgularda ilaç ve ilaç dışı tedavileri kombine olarak karşılaştıran çalışmaların sonuçlarına ihtiyaç duyulmaktadır.

Asemptomatik prostatit (Kategori IV) tedavisi

Tanının psa yüksekliği nedeniyle alınan biyopsi veya semen analizindeki lökosit varlığı ile tesadüfen konulduğu asemptomatik inflammatuar prostatitte tedavinin gerekliliği belirsizdir. Bu tip olgularda mevcut bulguların takibi önerilir.

Tablo 1.

Kaynaklar

1. Krieger JN, Nyberg LJ, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282: 236–237.
2. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis. 2010; 50: 1641–52.
3. Wegenlehner FME, Weidner W, Naber KG. Therapy for prostatitis, with emphasis of bacterial prostatitis. Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 1667-1674.
4. Grunadha RT, Evans CP. Management of prostatitis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2002; 5: 172–179.
5. Etienne M, Chavanet P, Sibert L, et al. Acute bacterial prostatitis: Heterogeneity in diagnostic criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371 patients diagnosed with acute prostatitis. BMC Infect Dis 2008; 8: 12–20.
6. Bundrick W, Heron SP, Ray P, et al. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prosatitis: A randomized double-blind multicenter study. Urology 2003; 62: 537–541.
7. Le BV, Schaeffer AJ. Genitourinary pain syndromes, prostatitis, and lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am 2009; 36: 527–536.
8.  Shoskes DA, Nickel JC, Dolinga R, Prots D. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity. Urology 2009; 73(3): 538–42. 
9.  Murphy AB, Macejko A, Taylor A, Nadler RB. Chronic prostatitis: management strategies. Drugs 2009; 69: 71–84.
10.  Touma NJ, Nickel JC. Prostatitis and chronic pelvic pain syndrome in men. Med Clin N Am 2011; (95): 75–86.
11. Strauss AC, Dimitrakov JD. New treatments for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Nat Rev Urol 2010; 7 (3): 127–135.
12. Nickel JC, Pontari M, Moon T, et al. A Randomized, placebo controlled, multicenter study to evaluate the safety and efficacy of rofecoxib in the treatment of chronic nonbacterial prostatitis. J Urol 2003; 169: 1401–1405.
13.  Yang MG, Zhao XK, Wu ZP, Xiao N, Lü C, Hou Y. Corticoid combined with an antibiotic for chronic nonbacterial prostatitis [Chinese] Zhonghua Nan Ke Xue 2009; 15: 237–240.
14.  Nickel JC, Forrest JB, Tomera K, et al. Pentosan polysulfate sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol 2005;173(4):1252–5.
15. Nickel JC, Kreiger JN, McNaughton-Collins M, et al. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis–Chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2008; 359: 2663–2673.
16. Tuğcu V, Taşcı AI, Fazlıoğlu A, et al. A placebo controlled comparison of the efficacy of triple and monotherapy in category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Eur Urol 2007; 51: 1113–1117.
17. Nickel JC. Antibiotics and alpha-blockers for chronic prostatitis: Evidence from recent randomized placebo controlled studies. Rev Urol 2005; 7: 65–66. 
18. Nickel JC, Downey J, Pontari MA, Shoskes DA, Zeitlin SI. A randomized placebo-controlled multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis) BJU Int 2004; 93: 991–995.
19.  Kaplan SA, Volpe MA, Te AE. A prospective, 1-year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 171: 284–288.
20. De Rose AF, Gallo F, Giglio M, Carmignani G. Role of mepartricin in category III chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized prospective placebo-controlled trial. Urology 2004; 63: 13–16.
21. Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: A preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999; 54: 960–963.
22. Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M, et al. A pollen extract (Cernilton) in patients with inflammatory chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Eur Urol. 2009; 56(3): 544–51.
23. Wagenlehner FM, Bclehipfer T, Pilatz A, Weidner W. Pollen extract for chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. Urol Clin N Am  2011; 38: 285–292.
24. Pontari MA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urol Clin N Am. 2008; 35: 81–89.
25. Pontari MA, Krieger JN, Litwin SM, et al. a randomized placebo-contraolled multicenter trial of pregabalin for the treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (abstract 340). J Urol 2009; 181 (4): 123.
26. Dimitrakov JD, Chitalov J, Dechev I. Memantine in the alleviation of symptoms of chronic pain syndrome: a randomized double blind, placebo controlled trial (abstract 339). J Urol 2009; 181(4): 123.
27. Shoskes DA, Zeitlin SI. Use of prostatic massage in combination with antibiotics in the treatment of chronic prostatitis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 1999; 2: 159–162.
28. Mishra VC, Browne J, Emberton M. Role of repeated prostatic massage in chronic prostatitis. A systemic review of the literature. Urology 2008; 72 (4): 731–735.
29. Hennenfent BR, Feliciano AE. Changes in white blood cell counts in men undergoing thrice-weekly prostatic massage, microbial diagnosis and antimicrobial therapy for genitourinary complaints. Br J Urol. 1998; 81: 370–376.
30. Nickel JC, Alexander R, Anderson R, et al. Prostatitis unplugged? Prostatic massage revisited. Tech Urol. 1999; 5: 1–7.
31. Yavasçaoğlu, Oktay B, Şimşek U, Özyurt M. Role of ejaculation in the treatment of chronic non-bacterial prostatitis. Int J Urol. 1999; 6: 130–134.
32. Schiller DS, Parikh A. Identification pharmacologic considerations and management of prostatitis. Am J Geriatr Phar. 2011; 9 (1): 37–48.
33. Rowe E, Smith C, Laverick L et al. A prospective, randomized, placebo controlled double blind study of pelvic electromagnetic therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome with 1 year follow up. J Urol. 2005; 173: 2044–2047.
34. Lee SH, Lee BC. Electroacupuncture relieves pain in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: Three arm randomized trial. Urology 2009; 73: 1036–1041.